חשים ברע אבל המרפאה סגורה? ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית

מבוטחי קופ"ח כללית? הידעתם שבמקרים שבהם אתם או אחד מבני ביתכם חולה, הנכם זכאים לביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית? אנשי הצוות המקצועי מבית חברת יד להחלמה מסבירים כי מדובר בשירות שניתן להסתייע בו בשעות שמרפאות הקופה אינן פעילות ואו מוקדי הרפואה הדחופה סגורים. 

הסטטיסטיקות מלמדות שכול אדם עשוי לחוש ברע ולהזדקק לרופא באמצע הלילה, במהלך השבת או בחג, כשבנסיבות הללו, יש באפשרותנו לפנות למרכז הרפואי הלילי של הקופה או גורם מטעמה, זאת בתנאי שמרחק הנסיעה ממקום מגורינו אל המוקד המרפאתי אינו עולה על 30 דקות. במידה וגם המוקד המרפאתי סגור או שהמרחק עד למוקד המרפאתי הקרוב אינו מאפשר זמינות סבירה, שאז זכאים המבוטחים לביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית.

המקרים שבהם ניתן להסתייע בשירותי ביקור רופא 

יתרה מכך, מבית חברת יד להחלמה מוסיפים כי ישנם מקרים שבהם המוקד המרפאתי הלילי שבמחוז פעיל אמנם וגם מאפשר זמינות סבירה, אולם עקב מצבו הרפואי, אין המבוטח יכול להגיע אליו. אף במצבים אלו ניתן להזמין ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית, ובתנאי שהרופא יכול להגיע לבית המבוטח בתוך פרק זמן של 90 דקות לכול המאוחר. 

במקרים שבהם אין לקופת החולים חלופות שירות למרכז מרפאתי לילי או ביקור רופא בבית המבוטח, או שמצבו הרפואי מחייב זאת, שאז הוא יקבל הפנייה לחדר מיון. בהקשר זה, ראוי להבהיר שכוחה של ההפניה לעניין השירות בבית החולים זהה לטופס 17 או למכתב רפואי, דהיינו עלות השירות חל על הקופה מבלי שהמבוטח יידרש לשאת בהשתתפות כספית.

השתתפות עצמית והחזר כספי

חשוב לדעת שעלותו של ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית תלוי בשעות שבהן הוא ניתן. נכון לתאריך 1.7.2023, בין השעות 24:00 - 06:00 (לרבות ימי שבת וחג) כרוך השירות בהשתתפות עצמית על סך 96 שקלים. 

עם זאת, בין טווח השעות 24:00 - 20:00 וכן בין טווח השעות 08:00 - 06:00 ייגבה תעריף מלא של 349 שקלים. יש להעביר את התשלום לרופא בתום הטיפול. כמו כן, חשוב לציין כי גובה התשלום עבור השירות הנו אחיד, בין אם המטופל הוא ילד ובין אם מבוגר.

כאמור, החזר כספי (תקרת ההחזר היא 243 שקלים) יינתן במקרים שבהם אין שירותי רפואה דחופה פעילים באזור מגורי המבוטח ואו מפאת מצבו הרפואי או סיבות אחרות, אין המבוטח יכול להסתייע בשירותי רפואה דחופה שבמחוז.

כל מה שצריך לדעת על הזמנת ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית 

במידה והנכם מבוטחים בקופ"ח כללית, כדאי שתדעו כי יש באפשרותכם להזמין ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית במקרים שבהם אתם או מי מבני המשפחה שלכם חולה וזקוק לרופא. מבית חברת יד להחלמה מציינים שכול לקוחות הקופה זכאים לשירות זה בשעות או בימים שבהם המרפאות סגורות ומוקדי הרפואה הדחופה אינם פעילים. 

כל אחד מאיתנו עלול לחוש ברע במהלך הלילה, בשבתות וחגים. במצבים האלו ניתן לפנות למרכזים הרפואיים הליליים השייכים לקופ"ח כללית או המופעלים על ידי ספקים שבהסכם (דוגמת יד להחלמה). יחד עם זאת, במקרים שבהם המרכז הרפואי הלילי הקרוב סגור או שמרחק הנסיעה אליו ממקום המגורים של המבוטח גבוה מ- 30 דקות, הוא זכאי לשירותי ביקור רופא בביתו.

באילו מקרים ניתן להסתייע בשירות? 

הזמנת ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית אפשרית גם במקרה שבו המוקד הלילי לרפואה דחופה אמנם פעיל ואף נגיש מבחינת מרחק הנסיעה, זאת במידה והמבוטח אינו יכול להגיע אליו מפאת מצבו הרפואי, ובתנאי שלרופא יש אפשרות להגיע לבית המבוטח בפרק זמן שלא עולה על 90 דקות. 

כמו כן, לעתים קורה שקופת החולים אינה יכולה לספק חלופות שירות בשעות שהיא סגורה (הפניה למוקד חירום רפואי או ביקור בית של רופא), ואו שהמבוטח במצב רפואי המחייב זאת. בנסיבות הללו הוא יקבל הפנייה לבית החולים. 

בעניין זה, חשוב לדעת שכוחה של ההפניה זהה בהיבט המשפטי למכתב רפואי או לטופס 17, כך שעלות השירות בחדר מיון מוטלת על קופת החולים, בעוד המבוטח פטור מהשתתפות כספית.

עלות שירותי ביקור רופא ואופן התמחור 

פרט נוסף שחשוב לדעת בטרם הזמנת ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית מתייחס לעלויותיו. עלות השירות תלויה בשעות שבהן הוא מוענק. נכון לתאריך 1.1.2024, במידה והשירות ניתן בין השעות 06:00 - 24:00 (לרבות שבתות וחגים, אך למעט יום‎‎ כיפור), שאז נדרש המבוטח להשתתפות עצמית על סך 96 שקלים. 

מאידך, במקרים שבהם מתקיים ביקור הבית בין השעות 24:00 - 20:00 או 08:00 - 06:00 בבוקר שלמחרת, יש לשלם בעד השירות תעריף מלא. גובה התשלום עומד כיום על 334 שקלים. התשלום מועבר ישירות לרופא המטפל בסיום הביקור. 

ניתן לקבל החזר כספי במקרים שבהם אין באזור בו מתגורר המבוטח שירותי רפואה דחופה והוא מחויב לשלם תעריף מלא. גובה ההחזר המרבי עומד על סכום של 238 שקלים.
 

איך מזמינים ביקור של רופא בבית שירותי בריאות כללית? המדריך 

ביקור של רופא בבית שירותי בריאות כללית מהווה שירות לו זכאים כל מבוטחי הקופה בשעות שבהן המרפאות אינן פעילות ואו המוקדים לרפואה דחופה (מר"מ) הנם סגורים. השירות ניתן באמצעות אחת מהחברות המתמחות באספקת שירותי רפואה וחתומות על הסכם עם קופת חולים כללית (דוגמת חברת יד להחלמה). 

בהקשר זה, חשוב לשים לב שבהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת התשנ"ד- 1994, מדובר בשירות הכרוך בתשלום, תחת כללי עלות ההשתתפות העצמית המקובלת. נכון לתאריך 1.4.2024, קבלת השירות בטווח השעות שבין 24:00 ועד ל- 06:00 בבוקר שלמחרת (לרבות שבתות וחגים, אך למעט יום‎‎ כיפור), כרוכה בהשתתפות עצמית על סך 101 שקלים.

שירות הכרוך בהשתתפות העצמית

מאידך, במידה והזמנת ביקור של רופא בבית שירותי בריאות כללית נעשית בין השעות 24:00 - 20:00, או לחלופין בין השעות 08:00 - 06:00 בבוקר שלמחרת, שאז נדרש המבוטח לשלם תעריף מלא על סך 337 שקלים. 

גובה התשלום אינו תלוי בגיל המטופל ואין הבדל בעלות בין ילד ולמבוגר. בכול המקרים, יש להעביר לרופא את התשלום עם סיום הטיפול. פרט נוסף שחשוב להיות מודעים אליו הוא שבשעות שבהן המרפאות פעילות, פטור השירות מתשלום. 

עם זאת, הדבר מותנה בשיקול דעתו של הרופא. לצורך קבלת מידע על הפטור מתשלום, יש לפנות אל המרפאה שבה המבוטח מטופל. כמו כן, קיימים מקרים החריגים שבהם ניתן לקבל החזר כספי בעד השירות.

המקרים שבהם יינתן למבוטח החזר כספי

בעד ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית, יינתן למבוטח החזר כספי עד לסכום מרבי של 238 שקלים, במקרים המחייבים ביקור בית בעקבות מצבו הרפואי, וכן במקרים שבהם אין לקופת החולים שירותי רפואה דחופה באזור המגורים של המבוטח. 

החזר כספי יינתן גם במקרים שבהם קיימים שירותי רפואה דחופה באזור מגוריו, אך הם אינם פעילים בטווח השעות שבין 24:00 - 20:00 או 08:00 - 06:00 בבוקר שלמחרת, וכן במצבים שבהם נבצר מהרופא להגיע לבית המבוטח בתוך פרק זמן מקסימלי של 90 דקות. 

על מנת לבדוק את זכאות לקבלת ההחזר, יש להעביר אל המרפאה המטפלת את דו"ח ביקור הבית של הרופא, וכן את הקבלה (או חשבונית מס קבלה) המקורית.
שיד להחלמה זכתה במכרז שרותי בקורופא בבית לחברי שירותי בריאות כללית.

אחד מבני המשפחה חש ברע? הכול על ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית 

מה אתם עושים כשהפעוט מתעורר באמצע הלילה כשהוא קודח מחום? כשבן או בת הזוג מתאוננים על כאבים בשעה שהמרפאה סגורה? כל אחד מאיתנו עשוי מעת לעת לחוש ברע, ובנסיבות הללו חשוב להיות מודעים לכך שקיימת אפשרות להזמנת ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית. 

מדובר בשירות שכול מבוטחי הקופה זכאים לו, ובפרט בשעות שבהן הן מרפאות הקופה והן המוקדים לרפואה דחופה אינם פעילים. ניתן לקבל שירות זה דרך אחת מהחברות שמספקות שירותי רפואה ויש להן חוזה התקשרות עם קופת חולים כללית (כמו למשל חברת יד להחלמה). 

בעניין הנ"ל, ראוי להבהיר כי על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (סעיף 1 בחלק שני של התוספת השנייה לחוק), זהו שירות הכרוך בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח.

שירות שכלל מבוטחי הקופה זכאים לו

אנשי הצוות המקצועי מבית חברת יד להחלמה מדגישים כי הזמנת ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית מהווה שירות לו זכאים כלל מבוטחי הקופה כשהמרפאות והמוקדים הליליים לרפואה דחופה אינם פעילים. יחד עם זאת, חשוב לשים לב שעלות ביקור הרופא בבית המטופל נתונה לשינויים ונגזרת מהשעה שבה ניתן השירות. 

לדוגמה, קבלת השירות בין השעות 24:00 ל- 06:00 בבוקר שלמחרת, כרוכה בהשתתפות עצמית של המבוטח בסך 101 שקלים. מנגד, במידה וביקור הרופא מתקיים בין טווח השעות 24:00 - 20:00, או 08:00 - 06:00 בבוקר שלמחרת, המבוטח יידרש לשלם תעריף מלא בסך 337 שקלים. המחירים הללו מעודכנים לחודש אפריל 2024 ונתונים לשינויים מעת לעת.

המקרים שבהם השירות פטור מתשלום או שניתן החזר כספי

בהקשר זה, חשוב לציין שגובה התשלום עבור ביקור רופא בבית שירותי בריאות כללית זהה לכלל הגילאים, דהיינו אין הבדלי מחירים בין מבוגרים וילדים. את התשלום יש להעביר לרופא בגמר הטיפול. דבר נוסף שכדאי לדעת הוא שלהבדיל מקופות חולים אחרות, ביקור רופא בבית המבוטח הנו פטור מתשלום בשעות שבהן המרפאה פתוחה, אלא שהשירות נתון לשיקול דעתו של הרופא. 

בשעת הצורך, יש ליצור קשר עם המרפאה שבה מטופל המבוטח כדי לקבל מידע על השירות. כמו כן, במידה ולא קיימים שירותי רפואה דחופה באזור שבו מתגורר המבוטח, ניתן להגיש בקשה להחזר כספי. סכום ההחזר המרבי עומד כיום על 238 שקלים (מעודכן לחודש אפריל 2024). לצורך קבלת ההחזר, יש להעביר אל המרפאה המטפלת את דו"ח ביקור הבית של הרופא וקבלה מקורית חשבונית מס קבלה מקורית.