מה ניתן לעשות אם זקוקים לרופא כשהקופה סגורה? המדריך
הניסיון מלמד שהחום יכול לזנק גם בשעות הקטנות של הלילה, כאבי בטן עשויים להתפרץ גם בשבתות וחגים והגב עלול להיתפס גם כשהמרכזים הרפואיים אינם פעילים. ההתנהלות בשעות היום פשוטה וידועה מאליו: מזמינים תור לרופא, ניגשים לקופת החולים במועד שנקבע, פוגשים את רופא ומקבלים ייעוץ, בדיקה, אבחון וטיפול אישי.
במידת הצורך נשלחים לבדיקות דם ואו בדיקות נוספות להמשך בירור בהתאם לצורכי המקרה, ואו הפנייה לרופא מומחה בתחום הרלוונטי. כאן מתעוררת השאלה מה ניתן לעשות אם זקוקים לרופא כשהקופה סגורה? על פי חוק הביטוח הבריאות הממלכתי מחייב את קופות החולים לספק למבוטחים שלהן שירות רפואי או שירות חלופי הולם (על ידי גורם אחר שבהסדר עם הקופה) בכול שעות היממה.
יצירת קשר עם המוקד הטלפוני המאויש של קופת החולים
חוזר המנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושב"ן מס" 8/2007 (שירותים רפואיים בשעות בהן מרפאות קופות החולים אינן פעילות) מגדיר את שעות פעילותן של הקופות (בימים א' עד ה', בין השעות 19:00 - 08:00. בימי ו' וערבי חג, בין השעות 12:00 - 08:00).
לקבלת טיפול בטווח השעות הללו, נדרשים המבוטחים לגשת אל מרפאות קופות החולים, על פי הכללים המקובלים בנוגע לעלות ההשתתפות העצמית. אז לאן פונים במקרים שבהם זקוקים לרופא כשהקופה סגורה?
אנשי הצוות המקצועי מבית חברת יד להחלמה מציינים כי מעבר לשעות הפעילות המקובלות מחויבות קופות החולים בהעמדת מוקד טלפוני מאויש לרשות מבוטחיה, זאת כדי להפנות את אלו הזקוקים לשירות אל הגורם הרלוונטי.
השירותים הכלולים בסל הבריאות
כאמור, במקרים שבהם עולה הצורך בשירות של רופא כשהקופה סגורה, יש להתקשר אל המוקד הטלפוני המאויש של קופת החולים, ולאחר בירור מפנה המוקדן את המבוטח לאחד מהשירותים הכלולים בסל. רשימת השירותים כוללת הפנייה למוקד רפואי לילי של הקופה או גורם מטעמה (דוגמת חברת יד להחלמה), ביקור בית של רופא או הפנייה אל המחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון).
הפניית המבוטח למוקד מרפאתי לילי מותנית בכך שהמרחק בין מגורי המבוטח (ביישוב עירוני) והמוקד הרפואי הקרוב אינו מצריך יותר מ- 30 דקות נסיעה, תוך התחשבות במצבו הרפואי של המבוטח.
הזמנת רופא לביקור בית תתבצע במקרים המחייבים זאת בשל מצב המטופל או כשלקופת החולים אין חלופת שירות, זאת בתנאי שהרופא יכול להגיע לבית המבוטח בתוך 90 דקות. ההפניה לחדר מיון היא במקרי חירום רפואיים או כשאין לקופת החולים חלופת שירות.
